Острый панкреатит лечение

Острый панкреатит

Острый панкреатит — стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы, обусловленное поражением органа собственными ферментами. Заболевание без лечения может угрожать жизни пациента.

По частоте возникновения острый панкреатит занимает второе место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая только острому аппендициту. Около 70% больных это пациенты трудоспособного возраста, как правило, до 50 лет.

Общеизвестно, что примерно у 80-85% пациентов наблюдается так называемый легкий острый панкреатит, представленный преимущественно его отечной формой, который не требует проведения как интенсивной терапии, так и хирургических вмешательств. В абсолютном большинстве случаев продолжительность его лечения не превышает 3-7 дней. Однако у 15-20% пациентов развивается некротический панкреатит (панкреонекроз, деструктивный панкреатит), который не только требует дорогого и длительного лечения, но и обусловливает высокую общую и послеоперационную летальность. Летальность при остром панкреатите остается высокой и составляет от 5 до 74%. Причем на долю гнойных осложнений среди причин смерти больных приходится 57-80%. Послеоперационная летальность при остром асептическом некротическом панкреатите составляет 21-25%, при инфицированном — 35-40%.

Острый некротический панкреатит — это динамично развивающийся воспалительный процесс, который характеризуется двумя пиками летальности, которые четко отражают две разные стадии (фазы) развития острого некротического панкреатита. Первый пик наблюдается в первые 3-5 суток от начала заболевания. Наиболее частой причиной смерти является эндотоксиновой шок и синдром полиорганной недостаточности, чаще в связи с развитием субтотально-тотального некротического панкреатита. На начальной стадии заболевания воспалительный процесс как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке носит асептический характер. В этот период (в фазу асептического воспаления) возникают острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и / или забрюшинной клетчатке, ферментативный перитонит, начинают формироваться панкреатические псевдокисты и др. Как ответная реакция организма на некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Через 10-15 дней от начала заболевания наступает стадия секвестрации и расплавления некротизированных участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Некоторое время секвестры остаются стерильными. Однако у 40-70% больных присоединение инфекции приводит к развитию гораздо более тяжелого состояния — острого инфицированного некротического панкреатита (фаза гнойных осложнений). В этот период формируются постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе (абсцессы поджелудочной железы), сальниковой сумке (абсцессы сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки), клинические признаки которых наиболее часто оказываются к концу третьего — начале четвертого недели болезни.

Причины острого панкреатита

  • Алкогольные, пищевые, химические отравления. При различных отравлениях, токсичными веществами, кислотами, щелочами, а также интоксикации, возникающие при глистной инвазии, даже частое употребление фруктов и овощей, напичканных пестицидами и множество других химических добавок в пищевых продуктах способствуют активации ферментов поджелудочной железы.
  • Панкреатит — болезнь людей, склонных к перееданию. При нарушении жирового обмена также активизируются ферменты. А если человек имеет склонность к хроническому перееданию, риск возникновения панкреатита увеличивается в разы, особенно при злоупотреблении жирной, жареной пищи.
  • Заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей. Это считается одной из основных причин панкреатита, так как при гипертензии в желчевыводящих путях и заброса желчи, в поджелудочной железе происходят неадекватные химические процессы. Желчь способствует повышенному выбросу ферментов поджелудочной железы. Которые ее сами и повреждают. При этом поражаются и кровеносные сосуды, создавая мощный отек тканей и последующие кровоизлияния.
  • Прием некоторых лекарственных средств, таких как: азатиоприн, фуросемид метронидазол, тетрациклин, эстроген, ингибиторы холинэстеразы, сульфаниламиды, НПВП.
  • Травмы железы, ранения живота. При тупой травме, при ранах, после неудачных операций на желчном пузыре, двенадцатиперстной кишке также возможно развитие острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.
  • Инфекционные болезни. Вирусные острые и хронические гепатиты, хроническая печеночная недостаточность, хронический тонзиллит, ветряная оспа, эпидемический паротит (свинка), любые гнойно-воспалительные процессы, общие и локализованные в брюшной полости, дизентерия, сепсис кишечника — все эти заболевания повышают риск панкреатита.
  • Аллергизация организма. Существует версия об аллергическом происхождении некоторых видов панкреатита. В крови у таких больных часто обнаруживаются антитела, которые указывают на аутоагрессию. А это также при панкреатите причиной воспаления, поскольку поджелудочная железа как бы сама себя уничтожает.

Классификация острого панкреатита пересмотра Рабочей группы,

2012 г.

Понятие Определение КТ-критерии
Интерстициальный отечный панкреатит Острое воспаление панкреатической паренхимы и перипанкреатических тканей, но без видимых тканевых некрозов • Усиление панкреатической паренхимы с помощью внутривенного контрастирования
• Нет признаков перипанкреатического некроза
Некротизирующий панкреатит Воспаление, связанное с некрозом панкреатической паренхимы и/или перипанкреатическим некрозом • Отсутствие усиления панкреатической паренхимы при внутривенном контрастировании и/или
• Наличие признаков перипанкреатического некроза
Острое перипанкреатическое скопление жидкости Перипанкреатическая жидкость, связанная с интерстициальным отечным панкреатитом, не связанная с перипанкреатическим некрозом. Этот термин применим только к зонам перипанкреатической жидкости, наблюдаемым в пределах первых 4-х недель после начала острого отечного панкреатита и без признаков псевдокисты • Присутствует на фоне интерстициального ОП
• Гомогенное скопление с плотностью жидкости
• Отграничена нормальными перипанкреатическими фасциальными плоскостями
• Не определяется инкапсулирующая скопление стенка
• Прилежит к ПЖ (не распространяется интрапанкреатически)
Панкреатическая псевдокиста Инкапсулированное скопление жидкости с хорошо определяемой воспалительной стенкой, обычно вне ПЖ, с минимальным некрозом или без него. Образование обычно присутствует более чем через 4 недели после начала интерстициального ОП до созревания • Хорошо очерченная (ограниченная), обычно круглая или овальная
• Плотность гомогенной жидкости
• Нет нежидкостного компонента
• Ясно очерченная стенка; содержимое полностью инкапсулировано
• Созревание обычно требует более 4-х недель после начала ОП; имеет место после интерстициального отечного панкреатита
Острое некротическое скопление Скопление, содержащее различное количество как жидкости, так и некрозов, связанное с некротизирующим панкреатитом; некроз может включать паренхиму ПЖ и/или перипанкреатические ткани • Присутствует только на фоне некротизирующего панкреатита
• Неоднородная и нежидкая плотность различной степени в разных участках (некоторые представляются гомогенными на ранних стадиях течения процесса)
• Нет определяемой стенки, инкапсулирующей скопление
• Локализация — интра- и/или экстрапанкреатическая
Отграниченный некроз Зрелое, инкапсулированное скопление панкреатического и/или перипанкреатического некроза, у которого имеется хорошо различимая воспалительная стенка. Отграниченный некроз обычно присутствует позднее 4-х недель после начала некротического панкреатита • Гетерогенное, с жидкой и нежидкой плотностью, с различного размера полостями (некоторые могут представляться гомогенными)
• Ясно очерченная стенка; содержимое полностью инкапсулировано
• Локализация — интра- и/или экстрапанкреатическая
• Созревание обычно требует более 4-х недель после начала острого некротизирущего панкреатита

Симптомы острого панкреатита

  • Боль. Это самый выраженный симптом, боль при панкреатите обычно очень интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой. При несвоевременном оказании медицинской помощи и снятия боли у пациента может произойти болевой шок. Локализуется боль под ложечкой, подреберье или справа, или слева, в зависимости от поражения железы, в случае, когда зажигается весь орган, то боль носит опоясывающий характер.
  • Высокая температура, низкое или наоборот высокое давление. В условиях стремительного развития воспалительного процесса, самочувствие пациента быстро ухудшается, может подняться температура до высоких цифр, а также снизиться или подняться артериальное давление.
  • Цвет лица. При панкреатите у больного заостряются черты лица, сначала становится бледными кожные покровы, постепенно цвет лица приобретает серо-землистый оттенок.
  • Икота, тошнота. Также панкреатита присущи такие симптомы, как сухость во рту, икота, отрыжка и тошнота.
  • Рвота. Приступы рвоты с желчью не приносят больному облегчение. Рвота может быть и съеденной пищей (когда рвет желудочным содержимым в начале приступа), затем появляется желчь из 12-перстной кишки.
  • Одышка. Одышка обусловлена также потерей электролитов при рвоте. Больного беспокоит постоянная одышка, липкий пот, появляется обильный желтый налет на языке.
  • Вздутие живота. Желудок во время нападения не сокращаются, поэтому при осмотре врач определяет сильное вздутие живота, при пальпации не определяется напряжение мышц живота.
  • Синюшность кожи живота. Вокруг пупка или на пояснице могут появиться синюшные пятна, которые предоставляют кожных покровов мраморный оттенок, в области паха цвет кожи может приобретать сине-зеленый оттенок. Это объясняется тем, что с воспаленной железы кровь может проникать под кожу живота.
  • Желтушность склер, кожи. Может возникнуть механическая желтуха, которая появляется в результате сдавливания части общего желчного протока воспаленной тканью железы.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковой навигацией

Рис. 1. Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковой навигацией.

Хирургическое лечение.

Показано при деструктивных формах острого панкреатита.

В первой фазе течения заболевания (14 суток от начала заболевания) хирургическое лечение, как правило, не показано. В ряде случаев к хирургическому лечению прибегают при наличии ферментативного перитонита, персистирующей органной недостаточности, массивных острых жидкостных или некротических скоплениях, развитии абдоминального компартмент-синдрома. В большинстве случаев оперативное лечение носит миниинвазивный характер – выполняются либо пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвукового аппарата, либо видеолапароскопические вмешательства.

Во второй фазе заболевания (фазе гнойных осложнений), которая развивается через 14 и более суток от начала заболевания имеются абсолютные показания к хирургическому лечению, без которого летальность достигает 100%.

В настоящее время существуют 3 принципиальных подхода хирургического лечения больных с панкреонекрозом:

  • «Открытый»
  • «Полуоткрытый»
  • «Закрытый»

минидоступ с формированием локальной миниоментобурсостомы

Рис. 2. Вмешательство из минидоступа с формированием локальной миниоментобурсостомы

«Открытый метод» подразумевает выполнение широкого разреза брюшной стенки с удалением гнойно-некротических очагов. При этом брюшная полость не ушивается, а формируется механизм быстрого доступа к брюшной полости и сальниковой сумке при последующих программируемых санациях каждые 24-72 часа. Вариантами такого лечения являются формирование лапаростомы, оментобурсостомы, люмбостомы, а также использование VAC-терапии (терапии отрицательным давлением).

«Полуоткрытый метод» подразумевает выполнение вмешательства из широкого разреза брюшной стенки с максимальным удалением гноя и некротических тканей, дренированием патологических очагов. При этом брюшная стенка ушивается наглухо, а повторные вмешательства выполняются «по требованию», если возникает необходимость.

«Закрытый метод» подразумевает преимущественное использование миниинвазивных методик, таких как чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковой или компьютерно-томографической навигацией, варианты эндоскопических вмешательств, операций из минижоступов с формированием локальных стом, лапароскопически- или мануально-ассистированные вмешательства.

видеолюмбоскопически-ассистированое вмешательство

Рис. 3. Видеолюмбоскопически-ассистированое вмешательство.

Общемировой тенденцией в настоящее время является использование этапной хирургической тактики, которая подразумевает переход от менее инвазивных операций к более радикальным санационным вмешательствам, если в них возникает необходимость.

В нашем отделении выполняется весь спектр хирургических вмешательств, выполняемых при панкреонекрозе. Специалисты нашего отделения придерживаются этапной тактики хирургического вмешательства, что позволяет добиваться достаточно обнадеживающих результатов лечения.

полуоткрытое лечения панкреонекроза

Рис. 4. Этап «полуоткрытого» варианта лечения панкреонекроза.