Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря (ЖП) — является относительно редкой патологией,но наиболее частой злокачественной опухолью билиарного тракта и встречается с частотой от 1,2 до 8% случаев. Наиболее высокая заболеваемость раком ЖП наблюдается в возрасте 60–70 лет. Неэпителиальные злокачественные опухоли, в отличие от рака, встречаются чаще всего в возрасте 40–50 лет. Женщины болеют раком ЖП в 2–6 раз чаще мужчин. Вероятность развития данной опухоли на фоне желчнокаменной болезни у мужчин 1 : 45, у женщин — 1 : 15.

Причины развития.

Основной этиологический фактор развития рака ЖП точно не установлен. Наиболее вероятными причинами развития рака желчного пузыря являются следующие:

  • изменения химического состава желчи,
  • длительное механическое раздражение камнями слизистой оболочки желчного пузыря
  • желчнокаменная болезнь продолжительностью более 5 лет,
  • полипы ЖП.

Факторами риска возникновения рака ЖП:

  • аномалии развития внепеченочных желчных протоков,
  • синдром Мириззи,
  • первичный склерозирующий холангит,
  • аденоматозные полипы ЖП,
  • паразитарная инвазия желчевыводящих протоков (описторхоз, клонорхоз и др.), неспецифический язвенный колит,
  • семейный полипоз,
  • хронические воспалительные заболевания кишечника.

Формы рака желчного пузыря.

Макроскопически выделяют три основные формы рака желчного пузыря:

  • диффузно-инфильтративную;
  • узловую;
  • папиллярную.
  • Смешанные макроскопические формы рака ЖП — инфильтративно-узловая и папиллярно-инфильтративная.

Гистологически рак желчного пузыря представлен следующими формами:

  • аденокарциномой;
  • плоскоклеточным раком;
  • недифференцированным раком.

Осложнения рака желчного пузыря.

  • Механическая желтуха
  • Острый холецистит
  • Стеноз 12-перстной кишки или желудка
  • Острый панкреатит

Клиническая картина

Классическими клиническими признаками рака ЖП являются упорные боли в правом подреберье, в глубине живота, с иррадиацией в спину, прогрессирующая желтуха, диспептические явления (отвращение к жирной, мясной, сладкой пище, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, запоры). Кроме этого, в области ЖП определяется неровная, бугристая, твердая и малоподвижная опухоль. Но чаще всего клиника рака ЖП характеризуется отсутствием специфических признаков.

Выделяют несколько клинических форм рака желчного пузыря:

  • желтушная;
  • «опухолевая»;
  • диспептическая;
  • септическая;
  • «немая».

Желтушная форма рака ЖП возникает постепенно: прогрессивно нарастают слабость, недомогание, снижение аппетита и массы тела, боли в области правого подреберья вначале нерезкие, но упорные, появляются желтуха, субфебрильная температура. В последующем боли и желтуха усиливаются.

«Опухолевая» форма рака ЖП характеризуется постоянными упорными болями в правом подреберье и нарастанием симптомов нарушения общего состояния.

При диспептической форме особенно выражены признаки раковой интоксикации и кахексии.

Септическая форма рака ЖП характерна для течения заболевания с развитием гнойных осложнений — холангита, острого холецистита, абсцессов. Эта форма протекает с высокой лихорадкой, ознобом, потом и значительным лейкоцитозом в сочетании с резкими болями в правом подреберье.

При «немой» форме клинические признаки связаны с метастазами рака в отдаленные органы, а симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют.

Диагностика рака желчного пузыря.

Диагностика рака желчного пузыря включает в себя клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.

Лабораторные исследования помимо общеклинических, биохимических и коагулогических анализов включается себя определения уровня онкомаркеров в крови.

Опухолевые маркеры. Для рака ЖП характерно повышение уровня CA19-9 (карбогидратный антиген 19-9), CEA (раково-эмбриональный антиген). Определение АФП (альфа-фетопротеина) необходимо для дифференциальной диагностики с первичным раком печени. Необходимо отметить, что указанные выше маркеры не являются специфичными для рака желчного пузыря, а могут быть также повышены, например, при раке желчных протоков или поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости является начальным и информативным методом неинвазивной диагностики. На ранних стадиях карциному ЖП трудно дифференцировать с острым или хроническим холециститом, водянкой, эмпиемой, гангреной, аденоматозом и полипозом ЖП.

Допплеровское ультразвуковое исследование проводится с целью уточнения состояния чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов для оценки вовлечения их в опухолевый процесс.

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением дополняет данные УЗИ и позволяет более четко визуализировать опухолевое поражение пузыря, степень инвазии в печень и печеночно-двенадцатиперстную связку, расширение внутрипеченочных протоков, поражение регионарных лимфатических узлов, метастазы в печень. Информативность КТ достигает 60–70%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет УЗИ и КТ и позволяет оценить распространенность заболевания и его стадию.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) показаны при развитии механической желтухи и служит, главным образом, для уточнения уровня обтурации желчных протоков и дифференциальной диагностики местно-распространенной карциномы желчного пузыря и доброкачественных заболеваний (холедохолитиаз, стриктура холедоха). Кроме того ЧЧХГ может быть использована как этап подготовки к оперативному лечению при механической желтухе, когда исследование заканчивается дренированием желчных протоков.

Пункционная биопсия желчного пузыря под контролем УЗИ позволяет цитологически верифицировать злокачественную опухоль.

Лапароскопия является заключительным методом диагностики и направлена на визуализацию опухоли, ее распространенности, поражения печеночно-двенадцатиперстной связки и регионарных лимфатических узлов, наличия метастазов. Лапароскопия позволяет выполнить биопсию ткани опухоли, если отсутствует верификация при пункционной биопсии под контролем УЗИ.

Лечение

Лечение рака желчного пузыря зависит от стадии заболевания. Оно является комплексным и включает в себя хирургическое лечение и химиолучевую терапию.

Основным методом является хирургический, который может быть радикальным и паллиативным, направленным на улучшение качества жизни и устранение симптомов механической желтухи.

Радикальное хирургическое лечение и его объем зависят от стадии опухолевого процесса:

  • при локализации опухоли в пределах слизистойжелчного пузыря (Т1а) выполняется холецистэктомия;
  • при T1b, Т2 — центральная бисегментэктомия V и IVБ сегментов печени с обязательной лимфодиссекцией гепатодуоденальной связки.
  • При распространении опухоли направый печеночный проток — правосторонняя гемигепатэктомия.
  • Комбинированная холецистэктомия с резекцией соседних органов (печени и 12. п.кишки, толстой и тонкой и кишки, поджелудочной железы).
  • гастропанкреатодуоденальная резекция (при распространении опухоли на 12-п.кишку или головку поджелудочной железы).

Хирургический этап является первым при комплексном лечении данного заболевание. Дальнейшая программа лечения включается в себя химиолучевую терапию.

Паллиативное лечение.

Применяется при распространённых формах рака желчного пузыря. Может быть хирургическим, химиолучевым и комплексным. Хирургическое лечение выполняется в объеме циторедуктивной холецистэктомии и направлено на продление жизни пациента за счет удаления основной опухолевой массы. Выполняется на первом этапе с последующим химиолучевым лечением.

Симптоматическое лечение. Направлено на устранение осложнений рака желчного пузыря. Симптоматические операции при раке желчного пузыря следующие:

  • Ретроградное эндоскопическое назобилиарное дренирование
  • Ретроградное билиодуоденальное протезирование
  • Чрескожное транспеченочное наружное, внутреннее или наружно-внутреннее дренирование желчных путей
  • Холецистостомия чрескожная или лапароскопическа
  • Холангиостомия лапароскопическая
  • стентирование желудка или 12-перстной кишки
  • формирование гастроэнтероанастомоза при дуоденальной непроходимости.

Паллиативная (химиолучевая) терапия проводится пациентам, которым радикальное хирургическое лечение невыполнимо (при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства). В качестве химиотерапии используются фторурацил, гемцитабин, доксорубицин, микомицин, цисплатин.

Химиотерапия может быть системной и регионарной (локальной). Системная химиотерапия заключается во внутривенном введении химиопрепарата. Регионарная химиотерапия подразумевает введения химиопрепарата рентгенэндоваскулярным методом непосредственно в артериальные сосуды, питающие опухоль с последующей их эмболизацией (закупоркой), т.н. внутриартериальная химиоэмболизация. Такой способ химиотерапии позволяет достичь максимально высокой концентрации химиопрепарата в зоне локализации опухоли, а эмболизация питающих сосудов позволяет прекратить или значительно уменьшить приток крови к опухоли, что способствует замедлению ее роста.

Лучевая терапия включает облучение зоны опухоли и регионарных лимфатических узлов. Доза облучения подбирается в зависимости от распространенности и удалимости опухоли.

В нашем отделении выполняется весь спектр оперативных вмешательств при раке желчного пузыря. Существует возможность химиотерапевтического лечения, в том числе регионарной химиотерапии.