гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальными стромальными опухолями (GastroIntestinal Stromal Tumors – GIST) называют мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Они составляют 1% всех злокачественных новообразований указанной локализации, но 80% от всех сарком ЖКТ. Эта опухоль имеет признаки поражения как нервной, так и гладкомышечной ткани и происходит из клеток стенки ЖКТ, известных под названием интерстициальных клеток Каяла.

Наиболее часто GIST выявляются в желудке (60 — 70%), тонкой кишке (25 — 35%), реже – в толстой кишке (5%), пищеводе и аппендиксе (<2%). GIST также определяют в сальнике, брыжейке кишечника и забрюшинном пространстве.

Частота встречаемости GIST составляет 10–20 случаев на 1 000 000 населения в год. Распространенность GIST одинакова в разных географических районах и этнических группах населения. Одинаково часто поражаются мужчины и женщины. Медиана возраста пациентов с GIST приходится на 55–65 лет, редко на лиц моложе 40 лет.

Классификация TNM (7-е изд., 2009)

T – первичная опухоль:
T1 – опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении;
T2 – опухоль > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении;
T3 – опухоль > 5 см, но ≤ 10 см в наибольшем измерении;
T4 – опухоль > 10 см в наибольшем измерении.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах 1;
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах.
M – отдаленные метастазы:
M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – имеются отдаленные метастазы.


Примечание:
1 Регионарные лимфатические лимфоузлы редко поражаются при GIST, поэтому в случаях, когда состояние лимфоузлов не было оценено (клинически или морфологически), должна выставляться категория N0 вместо NX или pNX.


Группировка по стадиям

GIST желудка1
Стадия IA T1, T2 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IB T3 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия II

 

T1, T2 N0 M0 Высокий митотический индекс
T4 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IIIA T3 N0 M0 Высокий митотический индекс
Стадия IIIB T4 N0 M0 Высокий митотический индекс
Стадия IV

 

Любая T N1 M0 Любой митотический индекс
Любая T Любая N M1 Любой митотический индекс
GIST тонкого кишечника2
Стадия I T1, T2 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия II T3 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IIIA

 

T1 N0 M0 Высокий митотический индекс
T4 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IIIB T2, T3, T4 N0 M0 Высокий митотический индекс
Стадия IV

 

Любая T N1 M0 Любой митотический ндекс
Любая T Любая N M1 Любой митотический индекс

Примечание:
1 Критерии стадирования для опухолей желудка могут применяться у первичных солитарных GIST сальника;
2 Критерии стадирования для опухолей тонкого кишечника могут применяться при GIST пищевода, ободочной, прямой кишки и брыжейки.


Клинические проявления.

Небольшие образования чаще всего не дают клинических симптомов и обычно являются случайными находками при проведении эндоскопических исследований или лапаротомии. Бессимптомное течение GIST отмечается в 20% случаев.

Симптомы GIST неспецифичны и могут отмечаться при других опухолях ЖКТ. Среди них наиболее часто отмечаются:

  • боли в животе без четкой локализации,
  • увеличение живота в объеме,
  • анемия,
  • слабость,
  • потеря массы тела,
  • тошнота,
  • рвота,
  • пальпируемая опухоль в животе,
  • признаки острого желудочно-кишечного кровотечения, признаки перфорации полого органа.

Диагностика.

  • Ультразвуковое исследование, в том числе эндосонография.
  • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием:
    • для определения стадии опухолевого процесса и планирования объема хирургического лечения;
    • при метастазировании GIST в печень и брюшную полость;
    • при GIST небольших размеров, выявленных эндоскопически.
  • Магнитно-резонансная томографя (МРТ):
    • при подозрении на GIST, особенно локализованных в прямой кишке.
  • Эндоскопическая диагностика (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия).
  • Рентгенологическое исследование ЖКТ.
  • Позитронно-эмиссионную томографию – ПЭТ (лучше ПЭТ/КТ):
    • для оценки эффекта терапии (с целью выполнения органосохраняющих операций при локализации GIST в прямой кишке, пищеводе);
    • для выявления метастазов в кости, плевру, легкие, мягкие ткани, лимфатические узлы;
    • при подозрении на рецидив.

Лечение.

Лечение GIST носит комплексный характер и включает хирургический подход и лекарственную терапию.

Хирургический подход остается основным при отсутствии признаков диссеминации процесса.

Основным хирургическим принципом является полная резекция опухоли. Частичная резекция – метод выбора только при локализации GIST в пищеводе, поджелудочной железе и прямой кишке. Поскольку риск лимфогенного метастазирования низок (6–8%), то нет необходимости в лимфаденэктомии.

Установлен ряд особенностей хирургической техники при GIST различных локализаций.

  • Пищевод – возможна энуклеация (крайне редкая локализация для истинной GIST).
  • Желудок – при небольшой опухоли ее клиновидная резекция, более 5 см – гастрэктомия и резекция.
  • Двенадцатиперстная кишка – панкреатодуоденальная резекция.
  • Тонкая кишка – резекция участка кишки с участком брыжейки.
  • Ободочная кишка – гемиколэктомия.
  • Обязательный этап любой операции в брюшной полости – удаление большого сальника.

Принципы лечения GIST в зависимости от резектабельности опухоли.

Лечение первично-резектабельных форм GIST.

Хирургическая R0 резекция. Пациентам высокой группы риска (III–IV стадии заболевания) показано проведение адъювантной химиотерапии: иматиниб 400 мг внутрь ежедневно в течение 1 года.

Если выполнена R1 резекция, то необходимо рассмотреть возможность повторного хирургического вмешательства.

Лечение первично-нерезектабельных форм GIST.

При нерезектабельной опухоли и наличии метастазов лечение начинается с химиотерапии: иматиниб 400 мг/сут. Лечебный эффект по данным КТ/МРТ оценивается каждые 3 месяца. Если опухоль становится резектабельной, рассматривается вопрос о выполнении радикального хирургического вмешательства (R0).

Лечение нерезектабельных форм GIST.

Стандартом первой линии химиотерапии является иматиниб в дозе 400 мг/сут. При прогрессировании процесса дозу препарата повышают поэтапно до 800 мг/сут.

При прогрессировании заболевания или у пациентов нечувствительных к иматинибу стандартом терапии второй линии является сунитиниб (по 50 мг внутрь ежедневно в течение 4 недель, интервал между курсами – 2 недели).

Оперативное лечение может рассматриваться в качестве паллиативной меры у отдельных пациентов при ограниченном характере прогрессирования. Так же могут быть рассмотрены такие методы локального лечения, как абляция и эмболизация.

Наблюдение, сроки и объем обследования

  • КТ – каждые 3–4 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет, впоследствии – ежегодно.
  • При опухолях с низким риском контрольное обследование осуществляется с помощью КТ каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет.