грыжа пищеводного отверстия диафрагмы хирургия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) называется пе­ремещение органов брюшной полости в грудную полость через расши­ренное пищеводное отверстие диафрагмы.

Распространенность. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются у 5 – 18 % больных, обследованных рентгенологически и фиброгастроскопически в связи с заболева­ниями желудочно-кишечного тракта. Они диагностируются пре­имущественно у лиц старше 50 лет и в 10 раз чаще наблюдаются у женщин.

Классификация.

  1. Скользящая (аксиальная) грыжа. Встречается почти у 90% больных. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяются соотношения между пищеводом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.
  • ГПОД I степени — в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел
    пищевода, а кардия — на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
    • ГПОД II степени — в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
    • ГПОД III степени — над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).
  1. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.
  2. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

 

Симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия:

Приблизительно в 50% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать скрыто с очень незначительными признаками и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка.

  • боль. Болевой синдром в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита. Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца.
  • отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту; возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена (при кардиофундальной фиксированной грыже — значительно, при нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной грыже — менее выражена); возможна отрыжка воздухом;
    регургитация (срыгивание), которая появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки«), чаще всего происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым, наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных ГПОД, обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота;
    дисфагия — затруднение при прохождении пищи по пищеводу, может появляться и исчезать; характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами;
    изжога — один из наиболее частых симптомов ГПОД, прежде всего аксиальных грыж, наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью;
    икота может иметь место у 3-4% больных с ГПОД, преимущественно при аксиальных грыжах, характерной особенностью икоты является ее продолжительность и зависимость от приема пищи; происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы;
    жжение и боли в языке — нечастый симптом при ГПОД, который может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода «пептический ожог» языка и гортани), что вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса.

Осложнения при грыже пищевого отверстия:

  • Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка.
  • Кровотечения и анемия.
  • Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.
  • Инвагинация пищевода в грыжевую часть желудка.
  • Пептические язвы пищевода.
  • Рубцовая стриктура пищевода.
  • Пищевод Баррета.
  • Легочные осложнения (бронхиты, пневмонии, абсцессы легких).

 

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

рентгенологическое исследование пищевода и желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

  • Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (рентгенконтрастное исследование в вертикальном, горизонтальном положении и положении Тренделенбурга);
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
  • Эзофагометрия;
  • Внутрипищеводная рН-метрия;
  • Ультразвуковое исследование грудной клетки;
  • Компьютерная томография.

 

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).

Показания к оперативному лечению:

  • Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I-II ст. при упорном течении, не поддающимся консервативному лечению ;
  • Больших скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (III ст);
  • ГПОД, осложненных пептическим эзофагитом с явлениями стено­за;
  • Выраженной дисфагии или регургитации, кровотечении и легочных осложнениях;
  • Параэзофагеальных грыжах в связи с частым их ущемлением.

Варианты хирургического лечения.

Все разработанные виды операций при хирургическом лечении желудочно-пищеводного рефлюкса и ГПОД можно разделить на 4 группы:

  • сужение пищеводного отверстия диафрагмы (крураффия) и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки;
  • гастрокардиопексия;
  • воссоздание угла Гиса;
  • фундопликация.

В зависимости от применяемого доступа хирургические вмешательства могут быть разделены на:

  • Трансторакальные (операция Belsey);
  • Трансабдоминальные;
  • Лапароскопические.

В настоящее время для лечения ГПОД широко применяются различные варианты фундопликации, выполняемых как из традиционного (срединного) доступа, так и лапароскопически:

  • Фундопликация по Nissen (360О)
  • Передняяя фундопликация по Dor (180О) и
  • Задняя фундопликация по Toupet (180О) или в модификации по Jonsell и Boutelier (270О).

Кроме того для устранения грыжевого дефекта при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возможно, помимо крурораффии, выполнение аллопластики грыжевого дефекта сетчатым протезом.

В нашем отделении выбор метода хирургического лечения проводится индивидуально, в зависимости от результатов предоперационного обследования. Предпочтение отдается выполнению операциям из классического трансабдоминального доступа либо лапароскопическим вмешательствам.