синдром Мириззи, осложнение желчнокаменной болезни

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи является осложнением желчнокаменной болезни и в настоящее время является одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии. Встречается указанное заболевание по данным литературы, от 0,5 до 5 % среди всех пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Общая летальность при этом заболевании составляет 11-14%. Неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного периода, обусловленные стриктурой гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом, отмечены у 13-14% больных.

Синдром Мириззи является не частым, но грозным осложнением ЖКБ, требующим комплексной диагностики и хирургического лечения, которое может варьировать от стандартной холецистэктомии до обширных реконструктивных операций.

Наиболее оптимальной является классификация McSherry (1982), в которой предложено разделять синдром Мириззи на два типа:

  • I тип — стриктура обусловлен сдавлением желчного протока вколоченным камнем пузырного протока или шейки желчного пузыря;
  • II тип – холецистохоледохеальный свищ, формирование которого происходит в результате длительного нахождения конкремента в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке.

Классическое описание синдрома Мириззи включает четыре компонента:

  • близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков;
  • фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
  • обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;
  • желтуха с холангитом или без него.

По данным В.И. Ревякина, основными этапами патогенеза синдрома Мириззи являются:

  • сдавление просвета общего желчного протока извне, появляющееся чаще всего на фоне острого калькулезного холецистита;
  • стриктура внепеченочного желчного протока;
  • перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры;
  • формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры.

В зависимости от особенностей анатомии билиарных протоков,величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако трансформация от незначительной компрессии общего желчного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчнокаменной болезни.

Основные клинические проявления синдрома Мириззи:

  • боль в правом подреберье,
  • желтуха и лихорадка как следствие присоединившегося холангита.

Практически сложно выделить клинические симптомы, отличающие данный синдром от других, протекающих с механической желтухой.

Необходимо отметить важность предоперационной диагностики синдрома Мириззи для правильного планирования последующей программы лечения. Для диагностики синдрома Мириизи первоочередное значение имеют методы инструментальной визуализации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является рутинным методом для выявления патологии панкреатодуоденальной зоны. Указанный метод является скрининговым и в отношении синдрома Мириззи. однако, чувствительность этого метода достаточно низкая и варьируется от 4 до 46%

Компьютерная томография (КТ), как и УЗИ, не является высокоинформативным методом предоперационной диагностики синдрома Мириззи. КТ-признаки те же, что и при ультразвуковом исследовании. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома Мириззи. КТ более чувствительна при наличии холецисто-холедохеального свища

Стандартом в дооперационной диагностике синдрома Мириззи уже на протяжении нескольких десятилетий являются методы прямого контрастирования желчных протоков. Среди них наиболее часто используются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и магнито-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), чувствительность которых приближается к 100 % при диагностике синдрома Мириззи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена (сделанная из более плотного пластика) канюля, которую врач проталкивает в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоков.

Несмотря на то, что ЭРХПГ занимает ведущую роль в предоперационной диагностике синдрома Мириззи, нельзя забывать, что примерно у 6–22 % пациентов не удается осуществить канюлирование большого дуоденального сосочка или достичь визуализации всего холедоха

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — это особый вид магнитно-резонансной томографии, которая создает детальные изображения гепатобилиарной и панкреатической систем, куда относится печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа и ее проток.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой неинвазивное исследование, которое помогает врачам ставить диагноз заболеваний и проводить их лечение. Этот метод исследования рассматривается как наиболее перспективный для верификации данного синдрома.

Другие методы прямого контрастирования желчных протоков, такие как чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), холецистохолангиография, являются менее актуальными в диагностике синдрома Мириззи ввиду более высокой инвазивности. Кроме того, при выполнении ЧЧХГ возникают трудности в визуализации дистального отдела холедоха из-за препятствия, находящегося выше.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ). Информативность ИОХГ при синдроме Мириззи достигает 95%. Несмотря на то, что ИОХГ выполняется во многих клиниках мира, до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к ее применению. Необходимо отметить, что необходимость в выполнении холангиографии возникает довольно редко, в случае, если больным проводится полноценное дооперационное обследование.

Лечение сидрома Мириззи.

Лечение синдрома Мириззи в большинстве случаев – только хирургическое. Операция при синдроме Мириззи очень сложна и упоминается в литературе как «капкан в хирургии желчных протоков».

В этих ситуациях желчный пузырь сморщен, фиброзно изменен, с плотным инфильтратом в области треугольника Calot. Кроме того, анатомия желчных протоков очень искажена и весьма легко принять общий печеночный проток за пузырный, что может привести к неизбежной травме печеночного протока. Фиксированный в Гартмановском кармане конкремент, сдавливающий желчные протоки.

Выбор метода хирургического лечения во многом определяется результатами предоперационного обследования и общим состоянием пациента. Принципиально методы хирургического лечения следующие:

  • Эндоскопические транспапилярные;
  • Лапароскопические;
  • «Открытые» операции;
  • Чрескожные вмешательства;
  • Комбинированные вмешательства.

Эндоскопические метод является стартовым, поскольку носит одновременно и диагностический характер, и в ряде случаев является окончательным в лечении синдрома Мириззи. Операции выполняются путем введения эндоскопа через рот пациента и последующего вмешательства на желчных протоках под рентгенологическим контролем без разрезов на передней брюшной стенке. Варианты эндоскопических операций представлены ниже:

  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
  • Назобилиарное дренирование;
  • Балонная дилатация желчных протоков;
  • Эндоскопическая литотрипсия (разрушение камней);
  • Эндоскопическая холедохолитоэкстракция (удаление комней);
  • Протезирование (стентирование) желчных протоков.

Лапароскопический метод осуществляется из 4-5 небольших разрезов (длиной 0,5-1) см на передней брюшной стенке. В брюшную полость вводятся специальные манипуляторы и видеокамера. Данный метод наиболее оправдан при синдроме Мириззи I типа и при отсутствии свища между желчным пузырем и желчным протоком. Варианты лапароскопических операций следующие:

  • Лапароскопическая холецистэктомия;
  • Лапароскопическое дренирование внепеченочных желчных протоков.

«Открытые» операции наиболее часто применяются при синдроме Мириззи II типа. Выполняются они из традиционного лапаротомного разреза по средней линии живота, длиной 10-15 см. Варианты «открытых» операций следующие:

  • Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)
  • Субтотальная холецистэктомия с использованием кармана Гартмана для пластики желчных протоков в зоне свища с последующим наружным дренированием желчных протоков.
  • Холедохолитотомия и холедохолитоэкстракция (вскрытие желчного протока и удаление камней из него) с последующим ушиванием и дренированием желчных протоков.
  • Реконструктивные операции на желчных протоках при их значительном разрушении – формирование билиодигестивных анастомозов.

В нашей клинике предпочтение отдается формированию гепатикоеюноанастомоза по Ру (соустья между общим желчным протоком и изолированной петлей тонкой кишки), что в отдаленном послеоперационном периоде позволяет избежать развития стриктуры (сужения) анастомоза и снизить частоту развития холангита.

Чрескожные миниинвазивные методы также имеют свое предназначение на этапах лечения синдрома Мириззи. Обычно этот вид лечения использовался, если эндоскопические вмешательства не удалось выполнить вследствие анатомических особенностей или общих противопоказаний к оперативному лечению. Виды чрескожных вмещательств представлены ниже:

  • Чрескожное чреспеченочное наружное (наружно-внутренне) дренирование желчных протоков;
  • Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков;
  • Антеградная холедохолитотрипсия и холедохолитоэкстракция.

Комбинированные методы лечения сочетаю в себе несколько вышеописанных методик, например эндоскопический и лапароскопический или чрескожный и открытый и, как правило, применяется у пациентов с выраженной механической желтухой.

Наша клиника обладает широкими возможностями лечения синдрома Мириззи с использованием всех вышеописанных методов как миниинвазивного, так и традиционного хирургического лечения. На основании результатов предоперационного обследовании планируется индивидуальная программа хирургического пациента. Специалисты нашей клиники обладают значительным опытом как миниинвазивных вмешательств, так и реконструктивных и пластических операций на желчных протоках, выполняемых в т.ч. и при синдроме Мириззи.