рак поджелудочной железы, аденокарцинома

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из самых агрессивных типов онкологии. Наиболее распространенной формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома.

Удельный вес рака поджелудочной железы у мужчин колебался от 1,9-2,2% в США, Канаде, Азербайджане и Таджикистане до 3,4-3,6% в Финляндии, Норвегии, Украине, Москве, Санкт-Петербурге.

По данным Американского противоракового общества, РПЖ занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки, простаты, мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин после рака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки, яичников, мочевого пузыря.

РПЖ редко встречается у лиц до 40 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста. РПЖ обычно характеризуется бессимптомным течением, и этим обусловливается сложность ранней диагностики этого заболевания.

Факторы риска рака ПЖ

  • Табакокурение
  • Сахарный диабет II типа
  • Хронический панкреатит. , в т.ч. наследственный хронический панкреатит
  • Наследственный рак поджелудочной железы

Клиническая классификация TNM (7-е изд., 2009)

Т – первичная опухоль:
ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;
Т0 – нет признаков первичной опухоли;
Tis – рак in situ1;
Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наи-
большем измерении;
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем
измерении;
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но без
вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии;
Т4 – опухоль поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – регионарное метастазирование недоступно оценке;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М – отдаленные метастазы:
М0 – отсутствие отдаленного метастазирования;
М1 – наличие отдаленного метастазирования.
Гистопатологическая дифференцировка G:
GХ – степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – умеренная степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированный рак.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
Стадия IIA T3 N0 M0
Стадия IIB T1–3 N1 M0
Стадия III T4 Любая N M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

Клиника рака поджелудочной железы

Симптомы рака поджелудочной железы условно разделены на две группы.

Первая группа – симптомы и синдромы, обусловленные собственно первичной опухолью поджелудочной железы, её инвазией окружающих органов и структур, регионарными и отдалёнными метастазами:

  • болевой синдром;
  • асцит;
  • гепатомегалия;
  • пальпируемые образования в области печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в надключичных областях и шеи;
  • анорексия;
  • похудание;
  • кахексия;
  • слабость;
  • проявления сахарного диабета;
  • анемия;
  • проявления паранеоплатического синдрома;
  • проявления иммунной недостаточности.

Указанные проявления нарастают по мере увеличения массы опухоли.

Вторая группа – симптомы и синдромы, обусловленные отношением опухоли поджелудочной железы и её метастазов к желчным протокам, протокам поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишке.

  • механическая желтуха, увеличение желчного пузыря (при локализации области головки или перешейка поджелудочной железы)
  • кожный зуд
  • проявления холангита
  • диспепсия
  • геморрагические проявления
  • проявления дуоденальной непроходимости при локализации области головки или перешейка поджелудочной железы).

Диагностика

  • Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин билирубин, глюкоза, амилаза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза);
  • Определение уровня опухолевых маркеров – СА 19-9 и РЭА;
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Эндоультрасонография;
  • Ультразвуковое допплеровское исследование чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов;
  • Компьютерная ангиография органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Магниторезонансная томография;
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Фиброгастродуоденоскопия;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ);
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
  • Лапароскопия.

Алгоритм предоперационного обследования, стадирования опухолевого процесса и определение лечебной тактики

стадирования опухолевого процесса рак поджелудочной железы

Предоперационная оценка резектабельности опухоли головки поджелудочной железы

оценка резектабельности опухоли головки поджелудочной железы

рак поджелудочной железы фотоОбщие принципы лечения

Лечение РПЖ может быть хирургическим, химиотерапевтическим, химиолучевым, комбинированным или симптоматическим.

Радикальное хирургическое лечение больных раком ПЖ основано на применении следующих хирургических операций:

гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР)

  • гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) – при поражении головки и крючковидного отростка поджелудочной железы;
  • дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией – при поражении тела и хвоста поджелудочной железы;
  • тотальная панкреатикодуоденэктомия – при тотальном поражении поджелудочной железы.

Паллиативные операции при раке ПЖ

1. Билиарная декомпрессия при механической желтухе – формирование билиодигестивных анастомозов либо наружное дренирование желчных протоков. Выполняется при:

  • как первый этап лечения больных резектабельным раком ПЖ, осложненным механической желтухой;
  • при нерезектабельном раке ПЖ, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

Применяемые в настоящее время билиодигестивные анастомозы:

  • холецистоеюноанастомоз;
  • холецистогастроанастомоз;
  • холецистодуоденоанастомоз;
  • холедоходуоденоанастомоз;
  • холедохоэнтероанастомоз;
  • гепатикоэнтероанастомоз.

Наружное дренирование выполняется в виде:

  • холецистостомии (может осуществляться как открытая, так и лапароскопическая холецистостомия, а также чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, КТ);
  • гепатикостомии;
  • эндоскопического билиарного дренирования и стентирования;
  • чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.

2. Для устранения непроходимости двенадцатиперстной кишки используют в основном гастроэнтероанастомоз.

Химиотерапия

    • Кальция фолинат 20 мг/м2 в вену в течение 10 мин;
    • флуороурацил 425 мг/м2 в вену в течение 10 мин.

Препараты вводят в 1–5-й день 6 курсов. Интервал между курсами – 4 недели.

  • Гемцитабин 1000 мг/ м2 (инфузия в вену в течение 30 мин) в 1-й, 8-й и 15-й дни, 6 курсов. Интервал между курсами – 4 недели.
  • Гемцитабин 1000 мг/ м2 (инфузия 30 мин) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва – 3 еженедельных введения, затем – 2-недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.

FOLFIRINOX:

  • оксалиплатин 85 мг/м2 в вену в течение 2 часов;
  • кальция фолинат 400 мг/м2 в вену в течение 2 часов;
  • иринотекан 180 мг/м2 через 30 мин в вену в течение 90 мин через Y-коннектор;
  • флуороурацил 400 мг/м2 инфузия в вену струйно в течение 46 часов после введения оксалиплатина.

Повторные курсы – через 2 недели.

Химиолучевая терапия

Химиотерапия:

флуороурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1–3-й день первой и последней (обычно 1-й и 5-й) недель лучевой терапии.

Лучевая терапия:/p>

Проводится 3D конформная лучевая терапия на фоне проведения химиотерапии в РОД 1,8 Гр, СОД 45–54 Гр (при необходимости с оптимизацией дозы на послеоперационное ложе опухоли, проекцию регионарных лимфатических узлов

Лечение по стадиям

Стадия IА–В:

  • хирургическое лечение;
  • адъювантная химиотерапия (6 курсов химиотерапии по схеме флуороурацил + кальция фолинат);
  • химиолучевая терапия при R1 резекции.

Стадия IIA–B, III:

  • хирургическое лечение при резектабельных опухолях;
  • адъювантная химиотерапия (6 курсов химиотерапии по схеме флуороурацил + кальция фолинат);
  • химиолучевая терапия при нерезектабельных, а также в случаях при R1–2 резекции;
  • паллиативные хирургические вмешательства.

Стадия IV:

  • химиотерапия;
  • паллиативные хирургические вмешательства;
  • симптоматическая терапия.

Рецидив рака ПЖ:

  • химиотерапия;
  • паллиативные хирургические вмешательства;
  • химиолучевая терапия.

Наблюдение, сроки и объем обследования

Режим наблюдения:

  • первый год – 1 раз в 3 месяца;
  • второй год – 1 раз в 6 месяцев;
  • в последующем (пожизненно) – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

  • физикальное обследование;
  • лабораторное исследование;
  • опухолевый маркер СА 19-9;
  • инструментальное исследование (УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенологическое исследование легких);
  • консультация смежных специалистов (гинеколог);
  • фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия, КТ – по показаниям.

В нашей клинике выполняется весь спектр оперативных вмешательств при раке поджелудочной железы различной локализации. Доступно также послеоперационное химиотерапевтическое лечение.