рак желудка, хирургия желудочно-кишечного тракта

Рак желудка

Рак желудка – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, уступая лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости, ежегодно в мире регистрируется около одного миллиона новых случаев рака желудка, а смертность от этого заболевания в абсолютных числах достигает 700 тыс. человек ежегодно.

Классификация рака желудка по системе TNM (2009)

 

T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)

  • Тх Первичная опухоль не может быть оценена
  • Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
  • Tis Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки)\ Тяжелая дисплазия
  • T1 Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой
    • Т1а Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки
    • Т1b Подслизистый слой
  • T2 Мышечный слой
  • T3 Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины
  • T4 Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры
    • Т4а Серозная оболочка (висцеральная брюшина)
    • Т4b Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N –лимфатические узлы, пораженные метастазами

  • Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
  • N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
  • N1 От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов
  • N2 От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов
  • N3 7 и более пораженных лимфатических узлов 7
    • N3a Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ
    • N3b Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ

M — отдаленные метастазы

  • М0 Нет отдаленных метастазов
  • М1 Наличие отдаленных метастазов

 

Группировка по стадиям/p>

Стадия 0 Тis N0 M0
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
T1 N1 M0
Стадия IIA T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
Стадия IIB T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
Стадия IIIA T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
Стадия IIIB T4b N0, N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0
Стадия IIIC T4b N2, N3 M0
T4a N3 M0
Стадия IV Любое Т Любое N М1

 

Симптомы рака желудка

 

Ранние признаки рака желудка

  • Появление неприятных ощущений в верхних отделах живота: боль, тяжесть, чувство распирания.
  • Нарушение пищеварения: частая отрыжка, изжога, чувство тяжести в желудке, метеоризм, вздутие живота в верхних отделах.
  • Явное снижение или отсутствие аппетита.
  • Уменьшение размера порции.
  • Отвращение к любимой ранее пище, особенно белковой (мясо, рыба).
  • Пища не вызывает физиологического ощущения удовлетворения.
  • Ощущение переполнения желудка.
  • Тошнота. Ощущение тошноты может появляться после приемов пищи и длительное время не проходить.
  • Общие симптомы онкологических заболеваний: анемия, слабость, потеря веса, утомляемость, вялость и так далее.

При дальнейшем развитии рака желудка симптоматика зависит от локализации и размеров опухоли.

  • Если первичная опухоль расположена в кардиальном отделе (части желудка, которая прилегает к пищеводу), то в первую очередь больной может обратить внимание на сложности с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Чем купнее становится опухоль, тем ярче проявляются эти симптомы. Постепенно возникают и новые признаки рака желудка: рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.
  • В случаях, когда первичная опухоль возникла в антральном отделе (нижняя часть желудка), то и симптоматика будет значительно отличаться. На первый план выходит ощущение тяжести, рвота съеденной накануне (иногда за несколько дней) пищей, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.
  • При поражении тела желудка (средней его части), на ранних стадиях нет характерных симптомов, как в предыдущих случаях. Вместо этого больные отмечают общеонкологические проявления: слабость, похудение, отсутствие аппетита, анемию.

 

Диагностика.

 

  • Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией.
  • Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
  • Рентгенография желудка.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
  • Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
  • УЗИ шейно-надключичных областей.
  • Компьютерная томография (КТ) с пероральным и внутривенным контрастированием.
  • Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19-9.
  • ПЭТ-КТ.
  • Лапароскопия

 

Лечение.

Несмотря на определенные успехи химиолучевой терапии, единственным потенциально радикальным методом лечения, позволяющим надеяться на выздоровление больного, является хирургический.

  1. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка.

Важной клинической особенностью раннего рака желудка является низкая частота лимфогенного метастазирования.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

  • инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);
  • аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
  • I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;
  • отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;
  • отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Варианты эндоскопического лечения:

  • Эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
  • Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой;

 

Хирургическое лечение

Выбор объёма операции на желудке. Основные радикальные операции при раке желудка:

  • Гастрэктомия.
  • Субтотальная дистальная и резекции желудка.
  • Субтотальная проксимальная резекции желудка.
  • Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
  • Гастрэктомия – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими 12 узлами – показана во всех остальных случаях.