травматические повреждения поджелудочной железы, разрыв ушиб поджелудочной

Травматические повреждения поджелудочной железы

Если в 70-е годы повреждения поджелудочной железы составляли 1–2% всех травм органов брюшной полости, то в настоящее время частота их значительно возросла.

Травма поджелудочной железы составляет 15–20% повреждений органов брюшной полости. В 90 % случаев они сочетаются с повреждением других органов, прежде всего желудка, печени, кишечника, селезенки. Анатомические особенности поджелудочной железы определяют сложность диагностики повреждений и тяжесть течения патологического процесса при ее ранении.

Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит. По имеющимся данным, при травме поджелудочной железы он развивается в 28–100% наблюдений, имеет различные морфологические формы и сопровождается поражением забрюшинной клетчатки разной степени выраженности.

Летальность при повреждении поджелудочной железы достигает 50%. Основными ее причинами остаются аррозионное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом.

Классификация AAST по градации повреждений органов

  • I степень травмы: Гематома — небольшой ушиб без повреждения протоков Разрыв — поверхностный разрыв без повреждения протоков поджелудочной
  • II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани. Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани
  • III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков
  • IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв или повреждение паренхимы
  • V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы

Диагностика

  • Лабораторные тесты (определение уровня амилазы крови и мочи);
  • Ультразвуковое исследование;
  • Компьютерная томография;
  • Магниторезонансная томография;
  • Магниторезонансная холангиопанкреатография;
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • Лапароцентез;
  • Лапароскопия (оментобурсоскопия);
  • Диагностическая лапаротомия.

Лечение

Лечение травматических повреждениях поджелудочной железы – хирургическое.

Небольшие некровоточащие раны поджелудочной железы (I-я степень по AAST) не ушивают. После вскрытия сальниковой сумки и ревизии поджелудочной железы выполняется дренирование сальниковой сумки. Последняя либо ушивается либо формируется оментобурсостома.

При глубоких ранах поджелудочной железы (II -я степень по AAST) с интенсивным кровотечением прошивается кровоточащий сосуд с минимальной травматизацией ткани железы. Рана поджелудочной железы не ушивается, чтобы не препятствовать дренированию панкреатического сока и раневого содержимого из ткани поджелудочной железы. Сальниковая сумка дренируется и ушивается, либо формируется оментобурсостома.

При разрывах и ранах размером более половины диаметра, полных поперечных разрывах поджелудочной железы (III-я степень по AAST) выполняется ее дистальная резекция. Ложе поджелудочной железы дренируется. Вопрос о сохранении селезенки решается в зависимости от наличия ее сопутствующей травмы, а также состояния пациента.

Хирургическая тактика при тяжелых повреждениях поджелудочной железы основана на принципах контроля повреждений (damage control) и во многом определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При повреждениях проксимальных отделов поджелудочной железы с вовлечением фатерова соска (IV степень по AAST) выполняется тщательный гемостаз места повреждения железы с перевязкой и прошиванием сосудов. При невозможности осуществить надежный гемостаз тампонировали зону кровотечения. Формируется холецистостома, при необходимости – выполняется наружное дренирование протока поджелудочной железы, а также дуоденостома. Операцию завершают дренированием сальниковой сумки, формированием оментобурсостомы. Объем последующих операций планируется после стабилизации состояния больного. Возможны сегментарные резекции поджелудочной железы либо выполнение панкреатодуоденальной резекции.

При массивном разрушении головки поджелудочной железы с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (V степень по AAST) выполняется минимальный объем операции для спасения жизни пострадавшего. Производится гемостаз путем прошивания или тампонирования кровоточащих участков. Рану двенадцатиперстной кишки ушивается с выключением кишки из пассажа пищи. При невозможности ушить рану кишки формируется дуоденостому на отключенной кишке. Операция завершается дренированием желчевыводящих протоков, забрюшинной клетчатки, брюшной полости, формированием оментобурсо- либо лапаростомы. В дальнейшем, после стабилизации состояния пациента выполняется резекция головки поджелудочной железы (по Бегеру либо Бернская операция), а при некрозе или массивном повреждении двенадцатиперстной кишки – панкреатодуоденальная резекция.

Осложнения травматических повреждений поджелудочной железы

  • Панкреонекроз;
  • Перитонит;
  • Формирование панкреатических свищей;
  • Аррозивное кровотечение;
  • Гнойно-септические осложнения (формирование абсцессов поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, забрюшинная флегмона);
  • Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки;
  • Формирование кишечных свищей;
  • Кишечная непроходимость.