Изображение Archives

опухоли толстой кишки, операции на толстой кишке

Опухоли толстой кишки

В отделении хирургии печени выполняется весь спектр вмешательства при опухолевом поражении толстой кишки: удалений правой и левой половины толстой кишки, резекция поперечно-ободочной и сигмовидной кишки, передняя, в том числе низкая резекция прямой кишки.

Отличительной особенностью проводимых вмешательств является следование онкологическим принципам удаления регионарных лимфатических узлов с высокой перевязкой сосудов и удалением препаратов в пределах клетчаточно-фасциальных пространств.

Также выполняются симультанные операции при синхронном метастатическом поражении печени.

Основные этапы операции по удалению опухоли прямой кишки:

  • Выделение кишки в рыхлом межфасциальном слое («священная» плоскость резекции) вместе с нижнебрыжеечными сосудами
  • Высокая перевязка нижнебрыжеечных сосудов
  • «Удобное пересечение»
  • Высокое выделение по задней поверхности кишки
  • Выделение по боковым стенкам таза
  • Выделение по передней полуокружности — фасции Денонвилье
  • Выделение наиболее дистальной части мезоректума
  • Передняя резекция и первичный анастомоз

Анастомозы преимущественно формируются с помощью современных механических сшивающих аппаратов, обеспечивающих надежность, простоту и быстроту шва.

анастомозы, disposable_circular_staplerэтапы операции по удалению опухоли прямой кишки, anastomosis

метастатические поражения печени, хирургия печени

Метастатические поражения печени

Печень — наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения.

Метастазы печени характерны для многих видов рака, особенно исходящих из желудочно-кишечного тракта, молочной железы, легкого и поджелудочной железы. Начальные признаки обычно носят неспецифический характер (например, потеря массы тела, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота), но иногда проявляются симптомами первичного рака. Метастазы печени можно предполагать у пациентов с потерей массы тела, гепатомегалией и при наличии первичных опухолей с повышенным риском метастазирования в печень.

Инструментальные исследования достаточно чувствительны и специфичны. УЗИ обычно информативно, но спиральная КТ с контрастированием чаще обеспечивает более точные результаты. МРТ сравнительно точна.

Биопсия печени обеспечивает окончательный диагноз и выполняется в случае недостаточной информативности других исследований или при необходимости гистологической верификации (например, тип клеток метастаза печени) для выбора метода лечения. Предпочтительно выполнение биопсии под контролем УЗИ или КТ.

Метастазы колоректального рака

В отделении выполняются вмешательства при синхронных и метахронных метастазах колоректального рака.

В первом случае наряду с радикальной операцией на толстой кишке производится удаление пораженной метастазами части печени.

Во втором – метастазы выявляются после ранее выполненной операции по удалению опухоли толстой кишки. В таком случае производится вмешательство на печени – анатомическая резекция пораженных сегментов печени. Получены хорошие отдаленные результаты.

метастазы колоректального рака печени

Метастазы других опухолей

При метастатическом поражении печени лечение зависит от типа и локализации первичной опухоли. Оперативное удаление – наиболее эффективный метод лечения метастазов печени.

Операция показана при поражении только одной доли печени и при отсутствии признаков внепечёночных метастазов и локального рецидива опухоли. Производится удаление одиночных метастазов опухолей грудной железы, почек, поджелудочной железы, меланомы и других.

Стриктура (сужение) желчных протоков

Стриктуры желчных протоков

Стриктура (сужение) желчных протоков может образоваться вследствие повреждения их или воспалительного процесса.

Повреждения желчных протоков встречаются во время операции и частота их колеблется от 1,3 до 2%.

Помимо ранений протоков, которые впоследствии могут явиться причиной их облитерации, могут быть и другие механизмы образования стриктур холедоха. Хронический панкреатит при фиброзно-дегенеративных изменениях в головке может приводить к сужению общего желчного протока.

Отделение обладает большим опытом лечения повреждений желчных протоков и их рубцовых стриктур. Во многих случаях пациентов направляют с лечебных учреждений, в которых развилось данное осложнение.

Выполняется весь арсенал диагностических и лечебных высокотехнологических вмешательств при данной патологии

  • эндоскопическое и чрескожное черспеченочное стентирование
  • оценка и коррекция сопутствующих сосудистых повреждений в области ворот печени

При тотальных сужениях и обширных разрушениях производится операция по типу Y-образного анастомоза по Ру.

Получены хороши ближайшие и отдаленные результаты.

Своевременное оказание помощи таким пациента позволяет избежать в дальнейшем развития вторичного билиарного цирроза печени и необходимости выполнения пересадки печени.

опухоли желчных протоков, холангиокарцинома (ХК), опухоль печени

Опухоли желчных протоков

Холангиокарцинома (ХК) — первичная опухоль печени, развивающаяся из эпителия желчных протоков. Данная патология занимает второе место в мире среди первичных опухолей печени. В западных странах основной причиной развития ХК является первичный склерозирующий холангит.

Японская группа по изучению рака печени выделила три основных типа ХК:

  • нодулярный (массформирующий),
  • инфильтративный
  • внутрипротоковый (папиллярный внутрипротоковый рост с формированием внутрипротоковых опухолевых тромбов).

Кроме того, в зависимости от локализации ХК последнюю подразделяют на внутрипеченочную, дистальную (локализуется ниже пузырного протока) и хилярную, или воротную (локализуется в области конфлюэнса желчных протоков), которая получила название опухоли Клацкина.

В зависимости от региона заболеваемость холангиоцеллюлярным раком варьирует от 1 до 7 случаев на 100 000 населения, из которых опухоль Клацкина является наиболее частым типом и составляет около 40–60%.

Гистологически опухоль Клацкина в большинстве случаев является высоко- или умеренно дифференцированной аденокарциномой с характерными для данного типа образований особенностями: медленным ростом, преимущественным лимфогенным и периневральным метастазированием, относительно поздним гематогенным метастазированием, лонгитудинальным и радиальным распространением вдоль протока и в глубину его стенки соответственно. В связи с субэпителиальным ростом опухоли вдоль протока под внешне неизмененной слизистой оболочкой реальная распространенность опухолевых клеток может превышать макроскопически видимую на 5–10 мм, что значительно осложняет возможность получения чистого хирургического края.

Единственным эффективным методом лечения пациентов с опухолью Клацкина является хирургический, а единственный способ достижения продолжительной выживаемости — обеспечение R0-резекции. С учетом особенности анатомического строения ворот печени хирургическое пособие представляет собой крайне сложную задачу, которая может быть решена лишь путем выполнения расширенной резекции печени с тотальной каудальной лобэктомией в одном блоке с гепатикохоледохом, широкой лимфодиссекцией и зачастую — резекцией воротной вены, печеночной артерии или проведения трансплантации печени (ТП).

Тем не менее, эти вмешательства следует применять лишь в условиях специализированных гепатобилиарных центров с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов (хирургов-гепатологов, трансплантологов, онкологов, химиотерапевтов, радиологов).

Выделяют опухоли внутрипеченочных желчных протоков, перихилярную (в области ворот печени) холангиокарциному (опухоль Клацкина) и рак дистального отдела холедоха.

Это одна из наиболее сложных категорий поражения желчных протоков, так как онкологические принципы радикальной резекции требуют удаления не только пораженной части протока, а выполнения лимфодиссекции и резекции поджелудочной железы при дистальных формах и обширных резекций печени при поражении желчного протока в области ворот печени.

Отделение обладает достаточным опытом выполнения таких операций и определения оптимальной тактики подготовки пациента к радикальной операции с применением миниинвазивных вмешательств, направленных на снижение уровня желтухи – чрескожное чреспеченочное или эндоскопическое холангиодренирование, а также профилактику печеночной недостаточности при обширных резекциях печени.

рак желудка, хирургия желудочно-кишечного тракта

Рак желудка

Рак желудка – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, уступая лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости, ежегодно в мире регистрируется около одного миллиона новых случаев рака желудка, а смертность от этого заболевания в абсолютных числах достигает 700 тыс. человек ежегодно.

Классификация рака желудка по системе TNM (2009)

 

T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)

  • Тх Первичная опухоль не может быть оценена
  • Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
  • Tis Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки)\ Тяжелая дисплазия
  • T1 Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой
    • Т1а Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки
    • Т1b Подслизистый слой
  • T2 Мышечный слой
  • T3 Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины
  • T4 Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры
    • Т4а Серозная оболочка (висцеральная брюшина)
    • Т4b Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N –лимфатические узлы, пораженные метастазами

  • Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
  • N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
  • N1 От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов
  • N2 От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов
  • N3 7 и более пораженных лимфатических узлов 7
    • N3a Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ
    • N3b Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ

M — отдаленные метастазы

  • М0 Нет отдаленных метастазов
  • М1 Наличие отдаленных метастазов

 

Группировка по стадиям/p>

Стадия 0 Тis N0 M0
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
T1 N1 M0
Стадия IIA T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
Стадия IIB T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
Стадия IIIA T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
Стадия IIIB T4b N0, N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0
Стадия IIIC T4b N2, N3 M0
T4a N3 M0
Стадия IV Любое Т Любое N М1

 

Симптомы рака желудка

 

Ранние признаки рака желудка

  • Появление неприятных ощущений в верхних отделах живота: боль, тяжесть, чувство распирания.
  • Нарушение пищеварения: частая отрыжка, изжога, чувство тяжести в желудке, метеоризм, вздутие живота в верхних отделах.
  • Явное снижение или отсутствие аппетита.
  • Уменьшение размера порции.
  • Отвращение к любимой ранее пище, особенно белковой (мясо, рыба).
  • Пища не вызывает физиологического ощущения удовлетворения.
  • Ощущение переполнения желудка.
  • Тошнота. Ощущение тошноты может появляться после приемов пищи и длительное время не проходить.
  • Общие симптомы онкологических заболеваний: анемия, слабость, потеря веса, утомляемость, вялость и так далее.

При дальнейшем развитии рака желудка симптоматика зависит от локализации и размеров опухоли.

  • Если первичная опухоль расположена в кардиальном отделе (части желудка, которая прилегает к пищеводу), то в первую очередь больной может обратить внимание на сложности с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Чем купнее становится опухоль, тем ярче проявляются эти симптомы. Постепенно возникают и новые признаки рака желудка: рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.
  • В случаях, когда первичная опухоль возникла в антральном отделе (нижняя часть желудка), то и симптоматика будет значительно отличаться. На первый план выходит ощущение тяжести, рвота съеденной накануне (иногда за несколько дней) пищей, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.
  • При поражении тела желудка (средней его части), на ранних стадиях нет характерных симптомов, как в предыдущих случаях. Вместо этого больные отмечают общеонкологические проявления: слабость, похудение, отсутствие аппетита, анемию.

 

Диагностика.

 

  • Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией.
  • Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
  • Рентгенография желудка.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
  • Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
  • УЗИ шейно-надключичных областей.
  • Компьютерная томография (КТ) с пероральным и внутривенным контрастированием.
  • Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19-9.
  • ПЭТ-КТ.
  • Лапароскопия

 

Лечение.

Несмотря на определенные успехи химиолучевой терапии, единственным потенциально радикальным методом лечения, позволяющим надеяться на выздоровление больного, является хирургический.

  1. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка.

Важной клинической особенностью раннего рака желудка является низкая частота лимфогенного метастазирования.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

  • инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);
  • аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
  • I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;
  • отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;
  • отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Варианты эндоскопического лечения:

  • Эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
  • Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой;

 

Хирургическое лечение

Выбор объёма операции на желудке. Основные радикальные операции при раке желудка:

  • Гастрэктомия.
  • Субтотальная дистальная и резекции желудка.
  • Субтотальная проксимальная резекции желудка.
  • Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
  • Гастрэктомия – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими 12 узлами – показана во всех остальных случаях.

 

доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка – опухоли (новообразования), возникающие из разных слоев желудочной стенки, характеризующиеся медленным ростом и развитием, а также относительно благоприятным прогнозом. Некоторые доброкачественные опухоли имеют определенный потенциал малигнизации.

Классификация.

Делятся на внутрипросветные (эпителиальные) и внутристеночные (подслизистые, неэпителиальные).

I.Полипы.

1. Эпителиальные (истинные полипы).

Аденома

  • папиллярная
  • тубулярная
  • смешанная: папилярно-тубулярная

2. Полипоподобные поражения (псевдополипы).

  • гиперпластический полип
  • воспалительно-фиброзный полип (эозинофильно-гранулематозный)
  • лимфоидная гиперплазия
  • гетеротопия
    • поджелудочная железа
    • бруннеровы железы (из двенадцатиперстной кишки)
    • подслизистая гетеротопия желудочных желез
  • гамартома
    • полип Пейтц-Егетса (бокаловидные клетки, наполненные слизью)
    • ювенильный полип
    • прочие
  • Гигантская гипертрофия складок.

3. Иные доброкачественные опухоли желудка.

  • Лейомиома желудка (доброкачественная опухоль из мышечной ткани желудка).
  • Липома (доброкачественная опухоль из подслизистых тканей желудка).
  • Невринома (доброкачественная опухоль из нервной ткани желудка).
  • Ангиома (доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов желудка).
  • Фиброма (доброкачественная опухоль из соединительной ткани желудка).

Клиника доброкачественных опухолей.

Симптомы заболевания зависят от вида опухоли, ее величины, наличия или отсутствия ее изъязвления (глубокого дефекта в слизистой оболочке). Как правило, доброкачественные опухоли протекают бессимптомно и обнаруживаются во время эндоскопического исследования. Наиболее часто отмечаются следующие симптомы:

  • Боль тянущего, ноющего характера в эпигастральной (подложечной) области, возникающая сразу или через 1-3 часа после еды.
  • Тошнота, иногда рвота (может быть с примесью крови при наличии кровотечения из опухоли).
  • Отрыжка съеденной пищей, иногда бывает воздухом.
  • Изжога, чувство жжения за грудиной.
  • Неустойчивый стул (чередование поносов с запорами).
  • Слабость, быстрая утомляемость, головокружения, которые также могут быть связаны с кровотечением из изъязвленной опухоли.

Диагностика

  • Общий анализ крови. Возможно выявление анемии.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
  • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Используется для определения в желудке неровностей, которые могут косвенно указывать на наличие новообразования в желудке.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
  • Компьютерная томография (КТ).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение доброкачественные опухоли желудка.

Лечение заболевания только хирургическое. Удаление опухоли проводится оперативным путем.

  • Если это полипы, то, как правило, их удаляют при помощи эндоскопа во время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). При этом в зависимости от количества новообразований удаляется либо только сама опухоль, либо опухоль вместе с частью стенки желудка. Во время операции проводится экстренное гистологическое (микроскопическое исследование ткани) опухоли для подтверждения ее доброкачественности.
  • При больших размерах опухолей – открытое их удаление из срединного разреза брюшной стенки (лапаротомии) с частичным иссечением стенки желудка и последующим ее ушиванием (гастропластика).
  • При диффузном полипозе проводят либо резекцию желудка (удаление пораженной части желудка) либо гастрэктомию (удаление всего желудка).

Осложнения доброкачественных опухолей при отсутствии хирургического лечения.

  • Озлокачествление опухоли (перерождение в злокачественную опухоль, тип клеток которой отличается от типа клеток органа, из которого она произошла).
  • Перфорация опухоли (образование отверстия в стенке желудка) с развитием перитонита (тяжелого воспаления органов брюшной полости).
  • Стеноз (существенное уменьшение либо сужение просвета) выходного отдела желудка, который возникает чаще всего тогда, когда опухоль достигает больших размеров.
  • Изъязвление поверхности опухоли (образование язв (глубоких дефектов слизистой оболочки на поверхности опухоли)).
  • Возникновение кровотечений из опухоли желудка.
  • Ущемление полипа. Полипы с длинными ножками могут выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в привратнике (мышечное кольцо между желудком и двенадцатиперстной кишкой), вызывая приступ резких болей.
гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальными стромальными опухолями (GastroIntestinal Stromal Tumors – GIST) называют мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Они составляют 1% всех злокачественных новообразований указанной локализации, но 80% от всех сарком ЖКТ. Эта опухоль имеет признаки поражения как нервной, так и гладкомышечной ткани и происходит из клеток стенки ЖКТ, известных под названием интерстициальных клеток Каяла.

Наиболее часто GIST выявляются в желудке (60 — 70%), тонкой кишке (25 — 35%), реже – в толстой кишке (5%), пищеводе и аппендиксе (<2%). GIST также определяют в сальнике, брыжейке кишечника и забрюшинном пространстве.

Частота встречаемости GIST составляет 10–20 случаев на 1 000 000 населения в год. Распространенность GIST одинакова в разных географических районах и этнических группах населения. Одинаково часто поражаются мужчины и женщины. Медиана возраста пациентов с GIST приходится на 55–65 лет, редко на лиц моложе 40 лет.

Классификация TNM (7-е изд., 2009)

T – первичная опухоль:
T1 – опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении;
T2 – опухоль > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении;
T3 – опухоль > 5 см, но ≤ 10 см в наибольшем измерении;
T4 – опухоль > 10 см в наибольшем измерении.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах 1;
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах.
M – отдаленные метастазы:
M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – имеются отдаленные метастазы.


Примечание:
1 Регионарные лимфатические лимфоузлы редко поражаются при GIST, поэтому в случаях, когда состояние лимфоузлов не было оценено (клинически или морфологически), должна выставляться категория N0 вместо NX или pNX.


Группировка по стадиям

GIST желудка1
Стадия IA T1, T2 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IB T3 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия II

 

T1, T2 N0 M0 Высокий митотический индекс
T4 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IIIA T3 N0 M0 Высокий митотический индекс
Стадия IIIB T4 N0 M0 Высокий митотический индекс
Стадия IV

 

Любая T N1 M0 Любой митотический индекс
Любая T Любая N M1 Любой митотический индекс
GIST тонкого кишечника2
Стадия I T1, T2 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия II T3 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IIIA

 

T1 N0 M0 Высокий митотический индекс
T4 N0 M0 Низкий митотический индекс
Стадия IIIB T2, T3, T4 N0 M0 Высокий митотический индекс
Стадия IV

 

Любая T N1 M0 Любой митотический ндекс
Любая T Любая N M1 Любой митотический индекс

Примечание:
1 Критерии стадирования для опухолей желудка могут применяться у первичных солитарных GIST сальника;
2 Критерии стадирования для опухолей тонкого кишечника могут применяться при GIST пищевода, ободочной, прямой кишки и брыжейки.


Клинические проявления.

Небольшие образования чаще всего не дают клинических симптомов и обычно являются случайными находками при проведении эндоскопических исследований или лапаротомии. Бессимптомное течение GIST отмечается в 20% случаев.

Симптомы GIST неспецифичны и могут отмечаться при других опухолях ЖКТ. Среди них наиболее часто отмечаются:

  • боли в животе без четкой локализации,
  • увеличение живота в объеме,
  • анемия,
  • слабость,
  • потеря массы тела,
  • тошнота,
  • рвота,
  • пальпируемая опухоль в животе,
  • признаки острого желудочно-кишечного кровотечения, признаки перфорации полого органа.

Диагностика.

  • Ультразвуковое исследование, в том числе эндосонография.
  • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием:
    • для определения стадии опухолевого процесса и планирования объема хирургического лечения;
    • при метастазировании GIST в печень и брюшную полость;
    • при GIST небольших размеров, выявленных эндоскопически.
  • Магнитно-резонансная томографя (МРТ):
    • при подозрении на GIST, особенно локализованных в прямой кишке.
  • Эндоскопическая диагностика (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия).
  • Рентгенологическое исследование ЖКТ.
  • Позитронно-эмиссионную томографию – ПЭТ (лучше ПЭТ/КТ):
    • для оценки эффекта терапии (с целью выполнения органосохраняющих операций при локализации GIST в прямой кишке, пищеводе);
    • для выявления метастазов в кости, плевру, легкие, мягкие ткани, лимфатические узлы;
    • при подозрении на рецидив.

Лечение.

Лечение GIST носит комплексный характер и включает хирургический подход и лекарственную терапию.

Хирургический подход остается основным при отсутствии признаков диссеминации процесса.

Основным хирургическим принципом является полная резекция опухоли. Частичная резекция – метод выбора только при локализации GIST в пищеводе, поджелудочной железе и прямой кишке. Поскольку риск лимфогенного метастазирования низок (6–8%), то нет необходимости в лимфаденэктомии.

Установлен ряд особенностей хирургической техники при GIST различных локализаций.

  • Пищевод – возможна энуклеация (крайне редкая локализация для истинной GIST).
  • Желудок – при небольшой опухоли ее клиновидная резекция, более 5 см – гастрэктомия и резекция.
  • Двенадцатиперстная кишка – панкреатодуоденальная резекция.
  • Тонкая кишка – резекция участка кишки с участком брыжейки.
  • Ободочная кишка – гемиколэктомия.
  • Обязательный этап любой операции в брюшной полости – удаление большого сальника.

Принципы лечения GIST в зависимости от резектабельности опухоли.

Лечение первично-резектабельных форм GIST.

Хирургическая R0 резекция. Пациентам высокой группы риска (III–IV стадии заболевания) показано проведение адъювантной химиотерапии: иматиниб 400 мг внутрь ежедневно в течение 1 года.

Если выполнена R1 резекция, то необходимо рассмотреть возможность повторного хирургического вмешательства.

Лечение первично-нерезектабельных форм GIST.

При нерезектабельной опухоли и наличии метастазов лечение начинается с химиотерапии: иматиниб 400 мг/сут. Лечебный эффект по данным КТ/МРТ оценивается каждые 3 месяца. Если опухоль становится резектабельной, рассматривается вопрос о выполнении радикального хирургического вмешательства (R0).

Лечение нерезектабельных форм GIST.

Стандартом первой линии химиотерапии является иматиниб в дозе 400 мг/сут. При прогрессировании процесса дозу препарата повышают поэтапно до 800 мг/сут.

При прогрессировании заболевания или у пациентов нечувствительных к иматинибу стандартом терапии второй линии является сунитиниб (по 50 мг внутрь ежедневно в течение 4 недель, интервал между курсами – 2 недели).

Оперативное лечение может рассматриваться в качестве паллиативной меры у отдельных пациентов при ограниченном характере прогрессирования. Так же могут быть рассмотрены такие методы локального лечения, как абляция и эмболизация.

Наблюдение, сроки и объем обследования

  • КТ – каждые 3–4 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет, впоследствии – ежегодно.
  • При опухолях с низким риском контрольное обследование осуществляется с помощью КТ каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет.
холедохолитиаз, хирургия желчевыводящих путей

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз – одно из осложнений желчнокаменной болезни, характеризующееся наличием конкрементов в общем желчном протоке. При этом нарушается отток желчи из печени, что приводит к механической желтухе, присоединению инфекции вплоть до развития жизнеугрожающих состояний билиарного сепсиса.

Выделяют первичный и вторичный холедохолитиаз. В первом случае конкременты образуются непосредственно в желчных протоках, во втором – в желчном пузыре и оттуда мигрируют в общий желчный проток.

В отделении производятся все виды вмешательств при данном осложнении желчнокаменной болезни:

  • эндоскопическое извлечение конкрементов через большой сосочек двенадцатиперстной кишки
  • транспеченочное холангиодренирование
  • открытые вмешательства, которые могут быть дополнены операциями внутреннего дренирования желчных путей – различные билиодигествиные анастомозы

рак поджелудочной железы, аденокарцинома

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из самых агрессивных типов онкологии. Наиболее распространенной формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома.

Удельный вес рака поджелудочной железы у мужчин колебался от 1,9-2,2% в США, Канаде, Азербайджане и Таджикистане до 3,4-3,6% в Финляндии, Норвегии, Украине, Москве, Санкт-Петербурге.

По данным Американского противоракового общества, РПЖ занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки, простаты, мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин после рака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки, яичников, мочевого пузыря.

РПЖ редко встречается у лиц до 40 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста. РПЖ обычно характеризуется бессимптомным течением, и этим обусловливается сложность ранней диагностики этого заболевания.

Факторы риска рака ПЖ

  • Табакокурение
  • Сахарный диабет II типа
  • Хронический панкреатит. , в т.ч. наследственный хронический панкреатит
  • Наследственный рак поджелудочной железы

Клиническая классификация TNM (7-е изд., 2009)

Т – первичная опухоль:
ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;
Т0 – нет признаков первичной опухоли;
Tis – рак in situ1;
Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наи-
большем измерении;
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем
измерении;
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но без
вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии;
Т4 – опухоль поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – регионарное метастазирование недоступно оценке;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М – отдаленные метастазы:
М0 – отсутствие отдаленного метастазирования;
М1 – наличие отдаленного метастазирования.
Гистопатологическая дифференцировка G:
GХ – степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – умеренная степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированный рак.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
Стадия IIA T3 N0 M0
Стадия IIB T1–3 N1 M0
Стадия III T4 Любая N M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

Клиника рака поджелудочной железы

Симптомы рака поджелудочной железы условно разделены на две группы.

Первая группа – симптомы и синдромы, обусловленные собственно первичной опухолью поджелудочной железы, её инвазией окружающих органов и структур, регионарными и отдалёнными метастазами:

  • болевой синдром;
  • асцит;
  • гепатомегалия;
  • пальпируемые образования в области печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в надключичных областях и шеи;
  • анорексия;
  • похудание;
  • кахексия;
  • слабость;
  • проявления сахарного диабета;
  • анемия;
  • проявления паранеоплатического синдрома;
  • проявления иммунной недостаточности.

Указанные проявления нарастают по мере увеличения массы опухоли.

Вторая группа – симптомы и синдромы, обусловленные отношением опухоли поджелудочной железы и её метастазов к желчным протокам, протокам поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишке.

  • механическая желтуха, увеличение желчного пузыря (при локализации области головки или перешейка поджелудочной железы)
  • кожный зуд
  • проявления холангита
  • диспепсия
  • геморрагические проявления
  • проявления дуоденальной непроходимости при локализации области головки или перешейка поджелудочной железы).

Диагностика

  • Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин билирубин, глюкоза, амилаза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза);
  • Определение уровня опухолевых маркеров – СА 19-9 и РЭА;
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Эндоультрасонография;
  • Ультразвуковое допплеровское исследование чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов;
  • Компьютерная ангиография органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Магниторезонансная томография;
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Фиброгастродуоденоскопия;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ);
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
  • Лапароскопия.

Алгоритм предоперационного обследования, стадирования опухолевого процесса и определение лечебной тактики

стадирования опухолевого процесса рак поджелудочной железы

Предоперационная оценка резектабельности опухоли головки поджелудочной железы

оценка резектабельности опухоли головки поджелудочной железы

рак поджелудочной железы фотоОбщие принципы лечения

Лечение РПЖ может быть хирургическим, химиотерапевтическим, химиолучевым, комбинированным или симптоматическим.

Радикальное хирургическое лечение больных раком ПЖ основано на применении следующих хирургических операций:

гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР)

  • гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) – при поражении головки и крючковидного отростка поджелудочной железы;
  • дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией – при поражении тела и хвоста поджелудочной железы;
  • тотальная панкреатикодуоденэктомия – при тотальном поражении поджелудочной железы.

Паллиативные операции при раке ПЖ

1. Билиарная декомпрессия при механической желтухе – формирование билиодигестивных анастомозов либо наружное дренирование желчных протоков. Выполняется при:

  • как первый этап лечения больных резектабельным раком ПЖ, осложненным механической желтухой;
  • при нерезектабельном раке ПЖ, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

Применяемые в настоящее время билиодигестивные анастомозы:

  • холецистоеюноанастомоз;
  • холецистогастроанастомоз;
  • холецистодуоденоанастомоз;
  • холедоходуоденоанастомоз;
  • холедохоэнтероанастомоз;
  • гепатикоэнтероанастомоз.

Наружное дренирование выполняется в виде:

  • холецистостомии (может осуществляться как открытая, так и лапароскопическая холецистостомия, а также чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, КТ);
  • гепатикостомии;
  • эндоскопического билиарного дренирования и стентирования;
  • чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.

2. Для устранения непроходимости двенадцатиперстной кишки используют в основном гастроэнтероанастомоз.

Химиотерапия

    • Кальция фолинат 20 мг/м2 в вену в течение 10 мин;
    • флуороурацил 425 мг/м2 в вену в течение 10 мин.

Препараты вводят в 1–5-й день 6 курсов. Интервал между курсами – 4 недели.

  • Гемцитабин 1000 мг/ м2 (инфузия в вену в течение 30 мин) в 1-й, 8-й и 15-й дни, 6 курсов. Интервал между курсами – 4 недели.
  • Гемцитабин 1000 мг/ м2 (инфузия 30 мин) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва – 3 еженедельных введения, затем – 2-недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.

FOLFIRINOX:

  • оксалиплатин 85 мг/м2 в вену в течение 2 часов;
  • кальция фолинат 400 мг/м2 в вену в течение 2 часов;
  • иринотекан 180 мг/м2 через 30 мин в вену в течение 90 мин через Y-коннектор;
  • флуороурацил 400 мг/м2 инфузия в вену струйно в течение 46 часов после введения оксалиплатина.

Повторные курсы – через 2 недели.

Химиолучевая терапия

Химиотерапия:

флуороурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1–3-й день первой и последней (обычно 1-й и 5-й) недель лучевой терапии.

Лучевая терапия:/p>

Проводится 3D конформная лучевая терапия на фоне проведения химиотерапии в РОД 1,8 Гр, СОД 45–54 Гр (при необходимости с оптимизацией дозы на послеоперационное ложе опухоли, проекцию регионарных лимфатических узлов

Лечение по стадиям

Стадия IА–В:

  • хирургическое лечение;
  • адъювантная химиотерапия (6 курсов химиотерапии по схеме флуороурацил + кальция фолинат);
  • химиолучевая терапия при R1 резекции.

Стадия IIA–B, III:

  • хирургическое лечение при резектабельных опухолях;
  • адъювантная химиотерапия (6 курсов химиотерапии по схеме флуороурацил + кальция фолинат);
  • химиолучевая терапия при нерезектабельных, а также в случаях при R1–2 резекции;
  • паллиативные хирургические вмешательства.

Стадия IV:

  • химиотерапия;
  • паллиативные хирургические вмешательства;
  • симптоматическая терапия.

Рецидив рака ПЖ:

  • химиотерапия;
  • паллиативные хирургические вмешательства;
  • химиолучевая терапия.

Наблюдение, сроки и объем обследования

Режим наблюдения:

  • первый год – 1 раз в 3 месяца;
  • второй год – 1 раз в 6 месяцев;
  • в последующем (пожизненно) – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

  • физикальное обследование;
  • лабораторное исследование;
  • опухолевый маркер СА 19-9;
  • инструментальное исследование (УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенологическое исследование легких);
  • консультация смежных специалистов (гинеколог);
  • фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия, КТ – по показаниям.

В нашей клинике выполняется весь спектр оперативных вмешательств при раке поджелудочной железы различной локализации. Доступно также послеоперационное химиотерапевтическое лечение.

травматические повреждения поджелудочной железы, разрыв ушиб поджелудочной

Травматические повреждения поджелудочной железы

Если в 70-е годы повреждения поджелудочной железы составляли 1–2% всех травм органов брюшной полости, то в настоящее время частота их значительно возросла.

Травма поджелудочной железы составляет 15–20% повреждений органов брюшной полости. В 90 % случаев они сочетаются с повреждением других органов, прежде всего желудка, печени, кишечника, селезенки. Анатомические особенности поджелудочной железы определяют сложность диагностики повреждений и тяжесть течения патологического процесса при ее ранении.

Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит. По имеющимся данным, при травме поджелудочной железы он развивается в 28–100% наблюдений, имеет различные морфологические формы и сопровождается поражением забрюшинной клетчатки разной степени выраженности.

Летальность при повреждении поджелудочной железы достигает 50%. Основными ее причинами остаются аррозионное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом.

Классификация AAST по градации повреждений органов

  • I степень травмы: Гематома — небольшой ушиб без повреждения протоков Разрыв — поверхностный разрыв без повреждения протоков поджелудочной
  • II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани. Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани
  • III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков
  • IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв или повреждение паренхимы
  • V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы

Диагностика

  • Лабораторные тесты (определение уровня амилазы крови и мочи);
  • Ультразвуковое исследование;
  • Компьютерная томография;
  • Магниторезонансная томография;
  • Магниторезонансная холангиопанкреатография;
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • Лапароцентез;
  • Лапароскопия (оментобурсоскопия);
  • Диагностическая лапаротомия.

Лечение

Лечение травматических повреждениях поджелудочной железы – хирургическое.

Небольшие некровоточащие раны поджелудочной железы (I-я степень по AAST) не ушивают. После вскрытия сальниковой сумки и ревизии поджелудочной железы выполняется дренирование сальниковой сумки. Последняя либо ушивается либо формируется оментобурсостома.

При глубоких ранах поджелудочной железы (II -я степень по AAST) с интенсивным кровотечением прошивается кровоточащий сосуд с минимальной травматизацией ткани железы. Рана поджелудочной железы не ушивается, чтобы не препятствовать дренированию панкреатического сока и раневого содержимого из ткани поджелудочной железы. Сальниковая сумка дренируется и ушивается, либо формируется оментобурсостома.

При разрывах и ранах размером более половины диаметра, полных поперечных разрывах поджелудочной железы (III-я степень по AAST) выполняется ее дистальная резекция. Ложе поджелудочной железы дренируется. Вопрос о сохранении селезенки решается в зависимости от наличия ее сопутствующей травмы, а также состояния пациента.

Хирургическая тактика при тяжелых повреждениях поджелудочной железы основана на принципах контроля повреждений (damage control) и во многом определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При повреждениях проксимальных отделов поджелудочной железы с вовлечением фатерова соска (IV степень по AAST) выполняется тщательный гемостаз места повреждения железы с перевязкой и прошиванием сосудов. При невозможности осуществить надежный гемостаз тампонировали зону кровотечения. Формируется холецистостома, при необходимости – выполняется наружное дренирование протока поджелудочной железы, а также дуоденостома. Операцию завершают дренированием сальниковой сумки, формированием оментобурсостомы. Объем последующих операций планируется после стабилизации состояния больного. Возможны сегментарные резекции поджелудочной железы либо выполнение панкреатодуоденальной резекции.

При массивном разрушении головки поджелудочной железы с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (V степень по AAST) выполняется минимальный объем операции для спасения жизни пострадавшего. Производится гемостаз путем прошивания или тампонирования кровоточащих участков. Рану двенадцатиперстной кишки ушивается с выключением кишки из пассажа пищи. При невозможности ушить рану кишки формируется дуоденостому на отключенной кишке. Операция завершается дренированием желчевыводящих протоков, забрюшинной клетчатки, брюшной полости, формированием оментобурсо- либо лапаростомы. В дальнейшем, после стабилизации состояния пациента выполняется резекция головки поджелудочной железы (по Бегеру либо Бернская операция), а при некрозе или массивном повреждении двенадцатиперстной кишки – панкреатодуоденальная резекция.

Осложнения травматических повреждений поджелудочной железы

  • Панкреонекроз;
  • Перитонит;
  • Формирование панкреатических свищей;
  • Аррозивное кровотечение;
  • Гнойно-септические осложнения (формирование абсцессов поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, забрюшинная флегмона);
  • Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки;
  • Формирование кишечных свищей;
  • Кишечная непроходимость.
1 2 3